Dokumentacja medyczna to zestaw dokumentów zawierających dane na temat stanu zdrowia pacjenta i przebiegu leczenia jego choroby. Dane są gromadzone w postaci papierowej lub elektronicznej. W styczniu 2019 roku w placówkach szpitalnych zaczęła obowiązywać elektroniczna dokumentacja medyczna, o czym pisaliśmy tutaj: Od kiedy obowiązuje elektroniczna dokumentacja medyczna?
Prowadzenie dokumentacji jest obowiązkowe i obejmuje wszystkie placówki świadczące usługi medyczne w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia takie jak przychodnie lub gabinety lekarskie.
Podział dokumentacji medycznej
Dokumentacja medyczna dzieli się na indywidualną i zbiorczą. Indywidualna dotyczy poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych., natomiast zbiorcza dotyczy ogółu pacjentów lub ich określonych grup. Dokumentację indywidualną można też podzielić na wewnętrzną i zewnętrzną.
Dokumentacja indywidualna
Dokumentacja indywidualna wewnętrzna jest przeznaczona na potrzeby placówki medycznej udzielającej świadczeń zdrowotnych. W skład indywidualnej dokumentacji wewnętrznej wchodzą takie dokumenty jak między innymi historia zdrowia i choroby, karta noworodka, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej i karta wizyty patronażowej.
Dokumentacja indywidualna zewnętrzna jest prowadzona ze względu na potrzeby pacjentów gabinetów medycznego lub przychodni świadczących usługi zdrowotne. Dokumentacja zewnętrzna zawiera dokumenty takie jak skierowania do szpitala lub innego podmiotu świadczącego usługi zdrowotne, skierowań na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, karty przebiegu ciąży, książeczka zdrowia dziecka. Oraz wszelkie pisemne adnotacje od lekarza z poradni specjalistycznych dla lekarza kierującego.
Dokumentacja medyczna – zbiorcza
Dokumentacja zbiorcza dotyczy ogółu pacjentów lub poszczególnych grup i zawiera informacje o pacjentach takie jak: imię, nazwisko, numer PESEL. W przypadku noworodków, które nie posiadają jeszcze swojego numeru, wpisuje się PESEL matki. W sytuacji, gdy z jakiegoś powodu jest to niemożliwe wpisuje się rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka. Dokumentacja zbiorcza zawiera też wszelkie istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja medyczna wyodrębnionej grupy pacjentów
Przykładem wyodrębnionej grupy pacjentów dokumentacji zbiorczej może być dokumentacja uczniów danej szkoły lub poszczególnej klasy. W takim przypadku dokumentacja poza danymi osobowymi uczniów zawiera również informacje takie jak adnotacje o przeprowadzonych testach przesiewowych lub informacje o działaniach profilaktycznych.
Placówka medyczna nie ma obowiązku prowadzenia wszystkich elementów dokumentacji medycznej. Zakres dokumentacji medycznej zależy od świadczonych usług. Dla przykładu, placówka, która nie jest zobowiązana do prowadzenia list oczekujących nie musi prowadzić dokumentacji w tym zakresie.
Zobacz też: Przechowywanie dokumentacji medycznej i jej udostępnianie?